مريضان مصابان بالسرطان من مستشفى جامعة بورغوس (HUBU) فقدوا حياتهم بعد تلقيهم جرعة أعلى بكثير من المتوقع فيما يتعلق بدواء لعلاج السرطان. وقد كشف الحادث، الذي وقع قبل أيام من عيد الميلاد ولكنه لم يُكشف عنه إلا الآن، عن خلل خطير في سلسلة تحضير العلاج في مركز بورغوس.
الحادث، الذي وُصف بأنه "خطأ بشري" من جانب الإدارة ووزارة الصحة في قشتالة وليونأصاب المرض خمسة مرضى، جميعهم يتلقون نفس نظام العلاج وبنفس المادة الفعالة. توفي اثنان منهم، ولا يزال أحدهم في وحدة العناية المركزة، وآخر في جناح عادي، أما الخامس فقد خرج من المستشفى، على الرغم من لا يزال الناجون الثلاثة تحت إشراف طبي دقيق.
كيف فشل دواء السرطان
تكمن المشكلة في خدمة الصيدلية بالمستشفى. من HUBU. ووفقًا للمدير الإداري للمركز، كارلوس كارتون، فقد وقع العطل في بطاقة تُستخدم كنموذج لتحضير الدواء، حيث تم إدخال معلومة أساسية تتعلق بذوبان القوارير بشكل غير صحيح.
أن "خطأ عددي" في التخفيف تسبب ذلك في عدم دقة التركيز النهائي للدواء، وفي الواقع، انتهى الأمر بالمرضى بتلقي جرعة زائدة. الجرعة أعلى بست مرات تقريبًا أصر كارتون على أن المشكلة لم تكن في الوصفة الطبية، بل في عملية التحضير في صيدلية المستشفى.
المرضى الخمسة مشتركين نفس المكون النشط ونفس نظام العلاجتلقى المرضى الدواء المُجهز من ذلك الشكل الدوائي في أيام مختلفة، مما سمح للمركز باستبعاد أي خطر على المرضى الآخرين. ويؤكد مركز HUBU أن ذلك كان مجموعة محددة للغاية وأن هذا المستحضر لم يُستخدم خارج تلك المجموعة الصغيرة.
في 18 ديسمبر، [مرض/ ... سمية دموية وسريرية غير متوقعةأثار هذا الأمر مخاوف في قسم الأورام. فقد توجه مريضان، كلاهما فوق الستين من العمر، إلى قسم الطوارئ بأعراض تتوافق مع التسمم المفرط: توفي أحدهما بعد بضع ساعات وتوفي الآخر بعد أيام.
المرضى المتأثرون والوضع السريري الحالي
EN المجموع، تأثر خمسة مرضى بالسرطان بسبب التحضير غير الصحيح. توفي اثنان، بينما لا يزال الثلاثة الآخرون في حالات سريرية مختلفة. ولا يزال أحدهم في المستشفى. وحدة العناية المركزة مع تشخيص حذر، تم إدخال مريض آخر إلى المستشفى في جناح، أما الثالث فهو في المنزل بعد خروجه من المستشفى، على الرغم من استمرار مراقبته.
أكدت إدارة شركة HUBU أن جميع الناجين يخضعون لمراقبة دقيقةيخضع المريض للمراقبة في الجناح ووحدة العناية المركزة، بالإضافة إلى المتابعة في العيادة الخارجية، وذلك للسيطرة على تطور التسمم ومرض السرطان. ويؤكد المركز أن الحالة تُعتبر حلقة معزولة ومحدودة إلى ذلك التحضير المحدد.
بحسب التوضيحات التي قُدّمت في المؤتمر الصحفي، لم يتلقَّ المرضى الدواء في نفس اليوم، بل في أيام مختلفة، مما ساعد الخدمات السريرية على تحديد مصدر المشكلة بسرعة بمجرد اكتشاف ظهور آثار جانبية خطيرة.
أعربت كل من منظمة HUBU ووزارة الصحة الإقليمية علنًا عن حزنهما العميق على الوفيات، وأعربتا عن رغبتهما في نتمنى الشفاء العاجل للمرضى الذين ما زالوا يخضعون للعلاجوفي الوقت نفسه، أكدت شركة ساكيل أنها تقبل الخطأ باعتباره متأصلاً في النظام دون الإشارة إلى أي متخصص محدد باعتباره مسؤولاً بشكل فردي.
التحقيق الداخلي، والبروتوكولات، والمراجعة الأمنية
بمجرد اكتشاف السمية غير المتوقعة وربطها بتحضير الدواء، قامت إدارة المستشفى بـ تحقيق داخلي لإعادة بناء العملية بأكملها خطوة بخطوةمن وصف العلاج إلى تقديمه في مستشفى الأورام النهاري.
ركز التحليل على دائرة صيدليات المستشفياتكيف تم إدخال البيانات في النظام، ومن قام بإعداد العينة، وما هي الضوابط المسبقة التي تم تطبيقها ولماذا. لم يتم تشغيل أي أجهزة إنذار أمنية قبل إعطاء الدواء. وأصر المدير على أن ذلك كان خطأً بشريًا في إعداد السجل، وأنه يجري تقييمه بالتفصيل لمنع تكراره.
كإجراء فوري، تدعي شركة HUBU أنها تمت مراجعة جميع أوراق تحضير الأدوية تم تعزيز إجراءات الأمن في المستشفى، بما في ذلك تطبيق بروتوكولات أمنية مشددة. ومن بين التغييرات المعلنة: فحص إضافي في خدمة الصيدلية عند تطوير الأدوية ذات السمية العالية أو ذات الهوامش العلاجية الضيقة للغاية، كما هو الحال مع العديد من علاجات السرطان.
تشير مصادر في المركز إلى أنه تم التحقق من الاستعدادات الأخرى التي تم إجراؤها في نفس التواريخ، وأن لم يتم رصد أي أخطاء مماثلةوتصر الإدارة على أن هذه الحادثة "غير مسبوقة" في المستشفى، وأن تحديد مكان فشل الضوابط بالضبط أصبح أولوية.
الشفافية مع العائلات والمسؤوليات القانونية المحتملة
تزعم إدارة HUBU منذ البداية أنها حافظت على التواصل المباشر مع المرضى المتضررين وعائلاتهموبحسب البيانات الرسمية، فقد تم إبلاغهم على الفور بما حدث، والأسباب الأولية التي تم اكتشافها، والإجراءات المتخذة لمحاولة عكس الوضع السريري ومنع حدوث المزيد من الأخطاء.
يزعم المستشفى أنه عرض على العائلات جميع المعلومات المتاحة، والدعم النفسي، وإمكانية الوصول إلى الخدمات القانونية للمركزفي حال رغبوا في اتخاذ إجراء. وقد أيدت وزارة الصحة في قشتالة وليون هذا النهج وأعلنت أن إجراءات المسؤولية لمعالجة أي شكاوى محتملة.
في المجال الجنائي، يشير العديد من الخبراء إلى أن هذا النوع من الأحداث قد يندرج تحت فئة جرائم القتل غير العمد أو الإصابة الناجمة عن الإهمالبحسب درجة الإهمال المثبتة. ويشير أستاذ القانون الجنائي خافيير ألفاريز إلى أنه، بالإضافة إلى المسؤولية المالية، ينبغي التركيز على ما إذا كانت هناك بروتوكولات كافية وما إذا تم تطبيقها بشكل صحيح.
وصلت القضية الآن إلى النيابة العامة. وبناءً على معلومات وردت من وسائل الإعلام وجمعيات المرضى، فتحت النيابة العامة في بورغوس تحقيقاً في القضية. إجراءات التحقيق لتوضيح الظروف التي حدث فيها الفشل، وأي سلسلة إشراف فشلت، وما إذا كانت هناك مؤشرات على المسؤولية الجنائية من جانب أفراد معينين أو بسبب أوجه القصور الهيكلية في النظام.
ردود فعل من المدافع عن حقوق المرضى والنقابات والمعارضة السياسية
الجمعية المدافع عن حقوق المرضىطلبت الجمعية، التي ترأسها كارمن فلوريس، رسميًا من مكتب المدعي العام أن يتصرف من تلقاء نفسه، وطالبت مجلس قشتالة وليون إقالة مدير المستشفىفي رأيه، لا يكفي الاعتراف بالخطأ: بل من الضروري معرفة التفاصيل. ما الذي حدث، وأين، وتحت أي ظروف عمل؟ما إذا كان هناك عدد كافٍ من الموظفين المدربين تدريباً مناسباً، وما إذا كان التحضير جزءاً من تجربة سريرية أم لا.
يصر فلوريس على أن قرار المستشفى "بتعزيز البروتوكولات" هو في حد ذاته اعتراف بأن لم تكن آليات الأمان السابقة تعمل كما ينبغي.تريد الجمعية توضيح ما إذا كانت عوامل مثل ضغط العمل الزائد، أو نقص الموظفين، أو الازدحام المعتاد خلال فترة عيد الميلادعندما تتراكم الإجازات وينضم محترفون جدد إلى الفريق.
وعلى نفس المنوال، دأب اتحاد الخدمات العامة UGT في قشتالة وليون على التنديد بهذا الأمر منذ فترة. ضغط العمل، ونقص الموظفين، ومشاكل التدريب في مستشفى جامعة بورغوس. ويؤكد الاتحاد أن هذه العوامل يمكن أن تزيد من خطر حدوث أخطاء جسيمة في تحضير الأدوية، ويطالب بـ بحث تقني مستقل الذي يحلل النظام ككل، وليس فقط تصرفات أفراد معينين.
كما ينتقد الاتحاد العام للعمال (UGT) عدم وجود معلومات رسمية اعترضت الإدارة، بحجة أنه كان ينبغي إبلاغ العمال فورًا بحادث بهذا الحجم، لا سيما وأن الإجراءات التي كانوا مشاركين فيها تخضع للمراجعة. من جانبها، تؤكد المستشفى أن التواصل تم عبر القنوات الرسمية وأن لم يتم حجب أي معلومات إلى السلطات المختصة.
على الصعيد السياسي، دعت أحزاب المعارضة في قشتالة وليون إلى الشفافية، والحكمة، والتحقيق الشامل سيوضح ذلك ما حدث من خطأ وما هي التغييرات المحددة التي سيتم إدخالها لتعزيز سلامة المرضى في علاجات السرطان.
ما حدث في مستشفى جامعة بورغوس قد أبرز على الساحة هشاشة النظام عندما تتوالى الأعطال الصغيرة في عمليات بالغة الحساسية على سبيل المثال، في تحضير أدوية السرطان: قد تترتب على إدخال بيانات خاطئة في استمارة، أو إغفال عملية تحقق، أو عدم تطبيق إجراء رقابي في الوقت المناسب، عواقب وخيمة. وبينما يستمر التحقيق الداخلي ويحلل مكتب المدعي العام المسؤوليات المحتملة، فإن الأولوية العاجلة تنصب على تطور حالة المرضى الثلاثة الناجين وضمان أن تقلل بروتوكولات وضوابط الأمان الجديدة من احتمالية حدوث خطأ مماثل مرة أخرى.